pflege-formulare.de – Formulare & Anträge

Wofür benötigen Sie Unterstützung?

Bitte wählen Sie die Art des Antrags oder Dokuments:

Wichtige Hinweise:
• Komplett kostenfrei und anonym – keine Daten werden gespeichert.
• Orientierungshilfe – ersetzt keine offizielle Begutachtung, Beratung oder Originalformulare.
• Einreichung nur über die Originalwege des jeweiligen Trägers (Post, Portal, eigenes E-Mail-Konto).

Feststellung eines Pflegegrads

Sie erhalten eine erste Einschätzung und einen individuellen Antragstext für die Pflegekasse.

Bitte füllen Sie den Fragebogen nach bestem Wissen und Gewissen aus. Der Fragebogen ist in der dritten Person formuliert.

1. Mobilität

1.1 Aufstehen und Hinsetzen?

Selbstständig Mit leichter Hilfe Nur mit deutlicher Unterstützung Gar nicht allein möglich

1.2 Fortbewegung in der Wohnung?

Gesamte Wohnung ohne Hilfe Mit geringer Hilfe Nur Teile der Wohnung Große Unterstützung / nicht möglich

1.3 Treppen steigen?

Meist ohne Hilfe Meist mit Hilfe Nur einzelne mit Mühe Nicht möglich

2. Selbstversorgung

2.1 Körperpflege (Waschen, Haare, Zähne, Rasieren)?

Weitgehend selbstständig Teile mit Hilfe Überwiegend Hilfe nötig Muss übernommen werden

2.2 An- und Ausziehen?

Ohne Hilfe Mit geringer Hilfe Nur mit deutlicher Unterstützung Nicht möglich

2.3 Essen, Trinken, Zubereitung?

Ohne Hilfe Essen selbstständig, Zubereitung mit Hilfe Nur mit Unterstützung Muss übernommen werden

2.4 Toilettengang?

Ohne Hilfe Mit geringer Hilfe Nur mit Unterstützung Nicht möglich

3. Alltag & Kognition

3.1 Tagesablauf planen?

Ohne Hilfe Mit geringer Unterstützung Nur mit deutlicher Hilfe Nicht möglich

3.2 Orientierung (Zeit/Ort)?

Weitgehend sicher Manchmal unsicher Häufig desorientiert Stark desorientiert

3.3 Vertraute Personen wiedererkennen?

Sicher Engste Angehörige meist sicher Auch engste nur teilweise Kaum möglich

4. Weitere Bereiche

4.1 Medikamente selbstständig?

Ohne Hilfe Mit geringer Unterstützung Nur mit deutlicher Hilfe Muss übernommen werden

4.2 Verhaltensweisen / psychische Belastung?

Selten Gelegentlich Häufig Sehr häufig

4.3 Hausarbeiten?

Ohne Hilfe Mit geringer Hilfe Nur mit Unterstützung Nicht möglich

4.4 Finanzen überblicken?

Ohne Hilfe Mit geringer Unterstützung Nur mit Hilfe Nicht möglich

Ihr Ergebnis – Pflegegrad

Unverbindliche Orientierungshilfe.

Verhinderungspflege & Kurzzeitpflege

Gemeinsames Budget ca. 3.450 € pro Jahr. Strukturierte Vorlage zum Übertragen in das Original-Formular Ihrer Pflegekasse.

Gesetzliche Grundlage: § 39 und § 42 SGB XI

1. Art der Leistung

Nur Verhinderungspflege Nur Kurzzeitpflege Beides / noch nicht entschieden

2. Pflegebedürftige Person

Vollständiger Name

Geburtsdatum

Versichertennummer

Straße

Hausnr.

PLZ

Ort

Pflegegrad

3. Bisherige Pflegeperson

Es gibt eine bisherige Pflegeperson Keine bisherige Pflegeperson

Name

Beziehung

4. Zeitraum und Grund

Von

Bis

Art der Verhinderung

Begründung (optional)

Umfang

Details zum Umfang

5. Ersatzpflege

Private Person Ambulanter Pflegedienst Stationäre Einrichtung Noch nicht entschieden

Name / Bezeichnung

6. Weitere Angaben

IBAN (optional)

Gesetzliche Betreuung

Keine / ich handele selbst Es gibt einen Betreuer / Bevollmächtigten

Name des Betreuers

Zusätzliche Hinweise

Bitte um möglichst schnelle Rückmeldung

Ihre Vorlage – Verhinderungspflege / Kurzzeitpflege

Übertragen Sie die Angaben in das Original-Formular Ihrer Pflegekasse.

Antrag auf Verhinderungspflege / Kurzzeitpflege

Strukturierte Angaben (pflege-formulare.de)

Anschreiben

Unterschrift

Ort, Datum Unterschrift

Unterschrift Betreuer / Bevollmächtigter

Checkliste

Original-Formular der Pflegekasse (falls verlangt)
Unterschrift
Ggf. Nachweis Pflegegrad / Rechnung

Gemeinsames Budget ca. 3.450 €/Jahr. Orientierungshilfe.

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